¿Qué contiene un historial clínico de un paciente de dentista?

¿Qué contiene un historial clínico de un paciente de dentista?

Importancia del historial dental

El registro dental, también conocido como ficha del paciente, es el documento oficial del consultorio que registra todos los tratamientos realizados y todas las comunicaciones relacionadas con el paciente que se producen en el consultorio dental. Las leyes o reglamentos estatales y federales determinan cómo se maneja, cuánto tiempo se conserva y quién puede tener acceso a la información. Este registro permite la continuidad de la atención al paciente.

Si alguna vez tiene que cambiar de dentista, los registros completos y precisos contienen suficiente información para que su nuevo dentista le trate de forma segura y eficaz. Hoy en día, muchos dentistas utilizan sistemas informatizados para mantener los registros dentales de los pacientes. Los registros electrónicos tienen grandes ventajas en cuanto a calidad y seguridad del paciente.

Ficha del paciente dental

Los pacientes tienen derecho a recibir copias de cualquiera de sus expedientes dentales o de todos ellos. Si un paciente y/o un representante autorizado solicitan una copia del expediente completo del paciente, esta información debe ser proporcionada. La solicitud de expedientes dentales no tiene que provenir de otro consultorio dental, y los dentistas pueden proporcionar copias de expedientes dentales a sus pacientes directamente si así lo solicitan. Las solicitudes realizadas por los pacientes y la entrega de historiales dentales deben quedar documentadas en los expedientes de los pacientes.

Sí, si el paciente ha dado su consentimiento para la entrega de los registros. En la mayoría de los casos, el nuevo dentista del paciente habrá proporcionado una solicitud de registros firmada por el paciente. Si hay alguna duda sobre lo que el paciente ha consentido que usted divulgue, póngase en contacto con el paciente o con el nuevo dentista para que se lo aclaren. Si remite a un paciente a otro dentista, obtenga de antemano el consentimiento del paciente para la entrega de registros y la divulgación de información personal sobre la salud, como puede requerirse en un formulario o informe de remisión.

Directrices para el mantenimiento de registros dentales

Los registros dentales han cambiado significativamente con el tiempo debido a las regulaciones federales y a los avances en la tecnología. No hace muchos años, el registro de un paciente podía consistir en formularios de papel guardados en un archivador de papel con notas escritas, algunas películas radiográficas y tal vez algunos moldes vertidos que se cruzaban con un área de almacenamiento del laboratorio. El registro se ha transformado en un documento electrónico que incluye imágenes y fotografías digitales, todo ello bajo la protección de las normas de seguridad y privacidad.

Los registros dentales electrónicos también contribuyen a las capacidades de la teledentalidad. La teledentalidad consiste en reuniones y correspondencia por vídeo en directo entre el dentista y el paciente mediante dispositivos electrónicos móviles como el teléfono, la tableta y el ordenador. La conectividad y la comunicación entre los profesionales de la odontología se ven reforzadas por la capacidad de almacenar y enviar de forma segura los registros de los pacientes.11

El dentista es el propietario del historial dental del paciente, ya que ha ordenado el tratamiento y ha diagnosticado los hallazgos. Los pacientes no pueden tener ni conservar su historial original, pero tienen derecho a revisar y solicitar una copia de los componentes de su historial. Sabiendo esto, los profesionales sólo deben utilizar declaraciones fácticas al documentar el tratamiento, la correspondencia, etc. Un dentista no puede negarse a revelar ninguna parte del expediente de un paciente debido a una cuenta financiera pendiente, especialmente si otro dentista solicita la información o el paciente se traslada a otra consulta para recibir atención. Debe evitarse a toda costa cualquier interrupción en la atención al paciente.

Registros dentales para la identificación

El registro de información precisa sobre el paciente es esencial para la práctica de la odontología y fundamental para la prestación de una atención de calidad al paciente. La historia dental (también conocida como ficha del paciente) es la fuente oficial de toda la información de diagnóstico, las notas clínicas, el tratamiento y las comunicaciones relacionadas con el paciente que se producen en la consulta, incluidas las instrucciones para el cuidado en casa, el consentimiento para el tratamiento y las finanzas. Proporciona datos muy valiosos que pueden utilizarse para evaluar la calidad de la atención prestada y para planificar adecuadamente el tratamiento en el futuro.

El historial del paciente es también un medio de comunicación entre el profesional que lo trata y otros clínicos que puedan tratar a ese paciente en el futuro.    Por lo tanto, el historial dental debe contener suficiente información para que otro proveedor pueda entender la experiencia del paciente en su consultorio.

En primer lugar, la información contenida en la ficha del paciente debe ser clínica y abarcar toda la información básica del paciente, su historial médico y las interacciones con su consulta y con otros profesionales de la salud bucodental. A continuación se profundiza en dos aspectos del historial del paciente: las notas de evolución y los historiales médicos y dentales.

¿Qué contiene un historial clínico de un paciente de dentista?
Scroll hacia arriba